工傷醫(yī)療（康復）服務申請表
時間：2009-11-30 來源：重慶網cqw.cc 作者：cqw.cc 我要糾錯
工傷醫(yī)療（康復）服務申請表
|
單位名稱
|
|
||||||||||||||||
|
機構代碼
|
|
法人代表
|
|
||||||||||||||
|
所有制形式
|
|
機構類別
|
|
||||||||||||||
|
醫(yī)院等級
|
|
郵政編碼
|
|
||||||||||||||
|
單位地址
|
|
||||||||||||||||
|
聯(lián)系人
|
|
聯(lián)系電話
|
|
||||||||||||||
|
執(zhí)業(yè)許可證號
|
|
||||||||||||||||
|
單位開戶銀行及帳號
|
|
||||||||||||||||
|
衛(wèi)生技術人員構成
|
|
總人數(shù)
|
高級職稱
|
中級職稱
|
初級職稱
|
||||||||||||
|
醫(yī)生
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
護士
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
醫(yī)技人員
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
其他人員
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
合計
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
科室設置及病床數(shù)
|
科室
|
床位數(shù)
|
科室
|
床位數(shù)
|
科室
|
床位數(shù)
|
科室
|
床位數(shù)
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
科室
|
床位數(shù)
|
科室
|
床位數(shù)
|
科室
|
床位數(shù)
|
科室
|
床位數(shù)
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
申請
事項
|
法人代表簽字
年 月 日
（單位蓋章）
|
||||||||||||||||
|
勞動保障行政部門審核意見
|
（蓋章）
年 月 日
|
||||||||||||||||
|
備注
|
|
||||||||||||||||
標簽：
