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          工傷醫(yī)療(康復)服務申請表

          時間:2009-11-30  來源:重慶網cqw.cc  作者:cqw.cc 我要糾錯


           

          工傷醫(yī)療(康復)服務申請表

           

          單位名稱

           

           

          機構代碼

           

           

          法人代表

           

           

          所有制形式

           

           

          機構類別

           

           

          醫(yī)院等級

           

           

          郵政編碼

           

           

          單位地址

           

           

          聯(lián)系人

           

           

          聯(lián)系電話

           

           

          執(zhí)業(yè)許可證號

           

           

          單位開戶銀行及帳號

           

           

          衛(wèi)生技術人員構成

           

           

          總人數(shù)

           

          高級職稱

           

          中級職稱

           

          初級職稱

           

          醫(yī)生

           

           

           

           

           

          護士

           

           

           

           

           

          醫(yī)技人員

           

           

           

           

           

          其他人員

           

           

           

           

           

          合計

           

           

           

           

           

          科室設置及病床數(shù)

           

          科室

           

          床位數(shù)

           

          科室

           

          床位數(shù)

           

          科室

           

          床位數(shù)

           

          科室

           

          床位數(shù)

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          科室

           

          床位數(shù)

           

          科室

           

          床位數(shù)

           

          科室

           

          床位數(shù)

           

          科室

           

          床位數(shù)

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          申請

           

          事項

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          法人代表簽字          
               

           

          (單位蓋章)

           

           

          勞動保障行政部門審核意見

           

           

           

           

           

           

           

          (蓋章)

           

           月 日

           

          備注

           

           

           

          標簽:

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